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临床性史问卷

[作者:无风  来源:本站原创  时间:2010-5-19 9:45:30  阅读:3103次][字体:字体颜色]
临床性史问卷
(阮芳赋教授提供问卷,陶林主任翻译)
 
【引言】
 
    在 性 咨 询 和 性 治 疗 的 实 践 中,  切 实 而 深 入 地 了 解 来 访 者 的 性 史( 即 个 人 的 性生 活 和 性 功 能 及 其 障 碍 的 发 展 史),是 很 重 要 的。 通 常 可 印 为 问 卷 , 由 就 诊 者 自 行 认 真 填 写, 也 可 预 先 寄 给 登 记 就 诊 者 , 令 其 在 家 中 预 先 填 写 ( 以 保 证 有 充 分 的 时间 又 可 节 省 所 要 付 的 按 时 数 计 的 诊 费) 。 一 份 详 尽 而 可 靠 的 性 史 答 卷 , 不 但 对 正 确 而 及 时 的 临床 诊 断 和 治 疗 是  极 为必 要 的 , 甚 至 真 实 地 填 写 本 身 , 就 有 治 疗 效 用 。  几 年 前 ,有 一 位 主 诉 " 无 性 欲 , 不 能 勃 起 " 的 男 就 诊 者 ,他 的  妻 子 介 绍 他 来 我 的 诊 所 就诊 ,此 前 ,他 有 过 长 达 15 年 的 " 看心 理 医 生 " 的 历 史 , 填 过 的 问 卷 很 多 , 但 一 接 到 我 寄 给 他 的性 史 问 卷 , 他 大 为 震 动 ,  内心 斗 争 了 几 天 : 填 不 填 ?是 不 是 都 照 实 填 ? 最 后 他 决 定 全 部 照 实 填 写。 他  对 我 说 :"  一 填 完 了, 人 感 到 松 了 一 口 大 气 , 毛 病 好 像 已去 掉 一 半 多 了。" 在 填 写 中 , 他 正 视 了 自 己 的 问 题 , 事 实 上 他只 是 对 妻 子 无 性 欲 , 不 能 勃 起 , 对 情 人 和 中 意 的 妓 女 却  有 性 欲 ,也 能 勃 起 。 在 美 国 绝 大 多 数 地 方 , 嫖妓 也 是 犯 法 的 , 所 以 他 才 有 要 不 要 照 实 填 的内 心 斗 争 。 这 样 , 我 和 他 都 清 楚 ,问 题 变 成 了 如 何处 理 夫 妻 关 系 和  性 生活 的 问 题 , 而 不 是" 无 性 欲 , 不 能 勃 起 " 的 问 题 了。 这 就 说 明 了 详 尽 而 可 靠 的 性 史 答 卷  是 多 么 重 要 。 当 然 , 看  就 诊 者 的 填 写 的 过 程 中 或 看 完 之 后 , 还 要 当 面问 , 既 可 补 充 不 足 , 又 可 核 查 真 实 可 靠 性 。
     要 问 多 少 才 够 " 详 尽 " ? 我 以 为 这 里 提 供 的 一 个 范 例 ,  就 是 比 较 详 尽  的 ; 而 这 个 范 例  对 填 写 人 强 调 " 不要 署 名"  、保 证 " 绝 对 保 密 ",  正 是 为 了 解 除 填 写 人 的 思想 负 担 , 有 利 于 得 到 真 实 可 靠 的 回 答 。    本 表 是 由 我 主 要 根 据 迪 娜 · 安 德 鲁 斯 性 学 硕 士(Deena Andrews ,MHS)多 年 应 用 的 几 种 表 格 , 加 上 另 外 几 位 医 生 及 我 本 人的 补 充 , 综 合 而 成 的 。迪 娜 · 安 德 鲁 斯 是 美 国" 高 级 性 学 研 究院" 最 早 的 毕 业 生 之 一 ,  于 1977 年  在 美 国 " 高 级 性 学  研 究 院 " 获得 性 学 硕 士 学 位 , 在 美 国 旧 金 山 湾 区 开 业 进 行 性 治 疗 逾 二 十 年 。 她 用 的 表 格 当 然 也 不 是 个 人从 无 设 计 的 , 也 是 参 考 美 国 性 治 疗 界 的 已 有 成 果 的 。 由 于 国 情 和 文 化 的 不 同 , 本 表 的 内 容 不一 定 全 部 适 合 中 国 , 但 至 少 可 作 参 考 ,以  求 进 一 步 完 善 性 治 疗 机 构 问“ 性  史” 这 一 重 要 环 节 。
 
    中 文 本 是 由 陶 林 医 师 根 据 我 和 迪 娜 · 安 德 鲁 斯 在 1998 年 的 修 订 英 文原 版 译出  。
                 
 
                      ***   请不必在本临床性史问卷上填写姓名
                            我们会对你的临床性史问卷给予绝对保密
                            本表仅限于成人填写
                            你认为无法填写的部份可以越过不填
 
                     个人临床性史
 
日期:     年   月   日      就诊登记号:
----------------------------------------------------------
------------------------------------------------
一般情况:
性别:男_____ 女______        其它性认同者____________
性取向:按照金西的性取向分级表(0─6),0是绝对的异性恋,6是绝对的同性恋,3是典型的两性恋。请评价一下你自己:0  1  2  3  4  5  6
出生日期:   年   月   日    身高:      米      体重:       公斤
种族:________ 族   文化水平:       职务:
如果是在校学生,请填写校名_________________________________________
 
问:你的宗教背景对你的性行为有什么影响吗?
答:
                                                       
问:你目前信仰的是什么宗教?
答:      
                                                  
问:你是在其它的文化背景下长大吗?如果是,是在什么地方?
答:                                                         
重要主诉:
请准确和详细描述你目前的性问题以及你希望达到的治疗目标:                                        
                                             
                                                        
                                                
                                              
问:你的性问题是如何出现的?(你选中的答案就在括号内打4)
答:(   )逐渐   (   )突然   (   )从一开始有性生活就出现了。
问:你的性问题曾痊愈过吗?
答:(   )好过(   )没有
问:你的性问题有过缓解吗?
答:(   )有过   (   )没有
问:如果缓解过,那是在什么时候?
答:    
 
问;你的性问题是否由医生、性治疗师、心理治疗师或者其他开业者治疗过?
答:(   )有过   (   )没有
如果是治疗过,请填写:
    医生或治疗师的姓名:                
    专长:
    诊断:
    电话号码:       
                             
问:你读过什么对性问题有帮助的书籍或杂志吗?
答: (   )是   (   )否
问:如果答案是肯定的,那么是什么书,什么杂志?
答:                                             
                                                      
问:对你的性问题你尝试过什么其它方法吗?如有,请描述:
 
 
问:你认为你目前的性问题能够与下列某情形联系在一起吗?
    特殊的重大生活事件 (    )
    疾病(   )
    滥用毒品(   )
    人际关系问题(   )
    宗教压抑(   )
    儿童期的紧张和压力(   )
请您对此进一步加以解释:
 
 
问:你最后一次全面体检是在什么时候?
答:    年    月    日
问: 是由谁做的体检?在什么地方?检查出什么问题?
答:
 
 
问:你在什么地方看到我们的广告?
答:
 
问:是谁推荐你或将你转诊到我们这里来就诊?
答:
       
亲密关系:
问:你是否独身,如是,有多久?    答:    年零    月
问:你是否分居,如是,有多久?    答:    年零    月
问:你现在是否结婚,如是,有多久?答:    年零    月
问:你结过几次婚?                答:    次
问:你是否离婚,如是,有多久?    答:    年零    月
问:你离过几次婚?                答:    次
问:你现在有谈恋爱,如果有,有多久?答:年零  月
问:你和对方同居吗?如是,有多久?答:   年零    
问:如果没有恋爱关系,你同谁生活在一起?答:
问:你过鳏居或寡居生活有多久?答:      年零
问:你有过几次丈夫或妻子去世的经历?答:  次
问:你在去年一年内有多少个性伴侣?答:    个
问:你一生中大约有多少个性伴侣?答:  个
问:你嫖过妓女吗?经常嫖妓吗?
答:
问:如果你是个未婚者,你使用安全套或避孕套吗?经常使用吗?
答:
 
按等级评价一下你的亲密关系:
(如果你现在没有稳定的性伴侣关系,但过去有过一次或多次,评价你最后一次与性伴侣的关系,按照如下计分法评价:0是最差,5是最好。
    互相匹配:              0 1 2 3 4 5
    言语的交流:           0 1 2 3 4 5
    非言语的交流:          0 1 2 3 4 5
    对性生活的交流:        0 1 2 3 4 5
    相互之间的感情:        0 1 2 3 4 5
    社会境况和相互影响:    0 1 2 3 4 5
    自己的性欲满足程度:    0 1 2 3 4 5
    性伴侣的性欲满足程度:  0 1 2 3 4 5
    有共同的兴趣和爱好:    0 1 2 3 4 5
    有同样的背景:          0 1 2 3 4 5
问:在你的生活中你的精神压力处于什么水平?
    (10是最重,1是最轻,只圈一个数字。)
答:10   9   8   7   6   5   4   3   2   1
问:你与性伴侣之间的关系紧张程度是什么等级?(10是最重,1是最轻,只圈一个数字。)
答:10   9   8   7   6   5   4   3   2   1
1、你希望与性伴侣之间的关系有什么样的变化?
答:
 
 
2、你为改善与性伴侣的关系做过什么努力?
答:
 
 
3、过去发生的什么事情,至今还会影响你们目前的生活和相互之间的关系?
答:
 
 
4、你单独或者一同使用过什么能够减轻精神压力的方法,或你正打算用什么方法?
答:
 
 
5、你最想与性伴侣一同做的事是什么?请具体描述:
 
 
问:他(她)同意吗?
答:(  )同意  (  )不同意
问:你们有几个孩子?
答:0   1   2   3   4   或更多
问:你或你的性伴侣有过流产吗?
答:(  )是  (  )否
问:如果有过流产,是在什么时候?
答:   年   月   日
问:你对流产的看法如何?
答:(  )对   (   )不对   (   )应该合法化
性生活:
问:在一个0到10的分级表中,10是最重要的,性生活对你来说有多重要?
答:只圈一个数字:       0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10
问:你觉得自己的身体形象如何?5是最好:
答:0  1  3  4  5
问:你对自己的生殖器感觉如何?5是最好:
答:0  1  2  3  4  5
问:你对自己作为一个有性欲的人的自尊程度如何?5是最好:
答:0  1  2  3  4  5
问:你对在自己的性伴侣面前裸体的感受如何?
答:
 
问:你的性伴侣欣赏你的身体吗?
答:(  )是  (   )否   (   )不知道
问:你的性伴侣是同性还是异性?
答:(  )同性   (   )异性
问:在没有打算要性交的情况下,你们有多少抚摩、亲吻和拥抱?
答:(  )经常  (  )很少   (  )从来没有
问:性交前你们有多少爱抚(前戏)时间?
答:(  )小于5分钟  (  )6到10分钟  (  )11到30分钟 (  )31到60分钟(   )大于1小时  (  )大于2小时
请详细描述你经常的和典型的作爱方式,按照每项活动的先后过程描述:
    写上每一活动持续的时间(这也许是很重要的,尽力加以回答)
写出你对每一活动的感受(这也是很重要的)
问:你对每一项活动的感受是什么?
答:(   )好极了 (   )很棒 (   )不错 (   )令人沮丧 (    )厌恶
    请具体描述:
 
 
 
问:你都使用过什么样的性交姿势?
答:(  )男上女下式,(  )女上男下式,(  )女上位面向男性脚部的姿势,(  )侧姿性交,(  )男女双方侧卧式,(   )剪刀交叉式,(  )女前男后臀入式,(  )女性前跪男后臀入式,(  )男性仰卧女性上位臀入式,        (  )男性侧卧女性仰卧臀入式,(  )男坐位女性上位臀入式,(  )男性跪式,(  )男性站立女性仰卧脚放在男性的肩上或腿绕在腰上,(  )其它性交姿势。
问:你通常采用什么性交姿势?
答:
问:在性交过程中你经常有性幻想吗?
答:(  )经常有,(  )偶尔有,(  )从来没有
问:在手淫过程中你经常有性幻想吗?
答:(  )一直有,(  )有时有,(  )从来没有
问:你经常有什么样的性幻想?
答:
 
问:当你作为一个接受者的时候,你对口-生殖器性行为的感受如何?
答:
 
问:当你作为一个施与者的时候,你对口-生殖器性行为的感受如何?
答:
 
 
问:在肛交过程中,当你是一个施与者的时候,你的感受如何?
答:
 
问:在肛交过程中,当你是一个接受者的时候,你的感受如何?
 
问:你最喜欢的性行为是什么?
答:
 
问:哪种形式的性行为让你感到有些不舒服?
答:
 
问:哪种形式的性行为对你来说是绝对不能接受的?
答:
 
问:你能够用几种方式达到性高潮?
答:(  )依靠性伴侣的手来刺激,(  )依靠自己的手来刺激,(  )通过口的刺激,(  )通过性交,(  )通过震荡器,(  )性伴侣的注目和欣赏下手淫,(  )只自己手淫,(  )还有什么其它方法?
问:你达到性高潮的比例象你希望的那么多吗?
答:(  )是  (  )否
问:你达到性高潮象你想象的那么容易吗?
答:(  )是,  (  )否
问:你需要特殊的物品、技巧或者条件来达到性高潮吗?
    如果需要,请描述:
 
 
问:你的性交过程一般能持续多久?
答:           分钟
问:你对性交的持续时间感到满意吗?
答:(  )满意 (  )不满意  (  )一般
问:你的性伴侣对性交持续的时间长度感到满意吗?
答:(  )满意 (  )不满意  (  )一般
问:你认为获得性高潮用了太长的时间吗?
答:
 
问:你的配偶达到性高潮是否也需要很长的时间?
答:
 
问:如果确实需要很长的时间才能达到性高潮,那么这是在什么样的条件下出现的?
答:
 
 
问:你达到性高潮是否太快了 ?
答:(  )是  (  )否
问:你的性伴侣达到性高潮是否太快?
答:(  )是  (  )否
 
问:如果确实你们达到性高潮过快,请描述一下是在什么样的条件下出现的?
答:
 
 
问 : 你通过性交达到性高潮要多长时间?答:      ____________________
问:你通过性伴侣的手来刺激达到性高潮要多长时间?答:________________
问:你通过口交达到性高潮要多长时间?答:        ____________________
问:你通过震荡器达到性高潮要多长时间?答:      ____________________
问:你通过自己的手刺激自己达到性高潮要多长时间?答:_______________
问:你通过在性伴侣的观看和欣赏下手淫达到性高潮要多长时间?答:_____
问:你通过只自己手淫达到性高潮要多长时间?答:  ____________________
问:你通过其他什么方法达到性高潮要多长时间? 答:___________________
问:你是否总是不可控制地对下列问题感到疑惑?
        (    )“ 我要射精了吗?”
        (    ) “ 我该什么时候射精”
        (    ) “ 我的性伴侣已经疲劳了吗?”
        (    ) “ 他(她)真的对这次性交感到快乐吗?”
        (    ) 性伴侣与你作爱不是因为欲望,而是因为义务和责任
问:你担心过你不能满足你性伴侣的性需求吗?
答:(  )是  (  )否    如果是,请进一步解释:
 
 
问:当你正在性交时,你都想些什么?
答:
 
 
问:你对性交感到有压力吗?
答:(  )是  (  )否    如果是,请进一步描述:
 
 
问:在你的性生活中,你要与内疚情感做斗争吗?要与愤怒情感做斗争吗?要与恐怖情感做斗争吗?要与自卑情感做斗争吗?如果是这样,请进一步分别描述:
 
 
问:你是否有过在你的情绪还没有充份准备好之前很仓促地性交?
        如果有,占多大的比例?
答:
问:你是否有过在你的身体或生理上还没有充份准备好之前很仓促地性交?
        如果有,占多大的比例?
答:
 
问:你是否有过不想性交而性交的情形? 如果是,请进一步解释:
 
 
问:如果你能做到的话,你希望作爱的频率是多少?
答:(  )次/天 或(  )次/周  或(  )次/月  或(  )次/年
问:实际上你的作爱频率是多少?
答:(  )次/天  或(  )次/周  或(  )次/月 或(  )次/年
问:你最后一次性生活是在什么时候?
答:      年   月   日
问:这次性生活对你来说是很典型的吗?
答:
 
 
问:你对手淫的看法如何?
答:(   )太好了,(  )不错,(  )不应手淫。
问:如果你的性伴侣知道你手淫,你想他(她)会有什么感受呢?
答:
 
 
问:你的手淫频率是多少?
答:(  )次/天  或(  )次/周 或(  )次/月或(  )次/年
问:你用什么方法手淫?
答:(    )用手 ,(    )在床上摩擦身体 ,(    )使用润滑剂,(    )手淫时使用避孕套, (    )在淋浴时手淫,(    )其它方法。
问:你使用性用具或性玩具吗?
答:
问:你经常使用什么性用具或性玩具?
答:
问:你手淫要用多长时间 ?
答:
问:手淫中和手淫后你感到内疚吗?
答:关于手淫还有什么其他事情要进一步说明吗?
答:
 
问:你是否有过在你不愿意的情况之下与他人性交(被迫的性交)?
答:(  )是  (  )否    如果有,请进一步解释:
 
请填写你开始下列性活动的年龄:(填 0 表明你没有过这种活动)
爱抚:(  )岁,手淫:(  )岁,性交:(  )岁,性伴侣帮助你达到性高潮:(  )岁,接受口交:(  )岁,为性伴侣口交:(  )岁,使用震荡器:(  )岁,接受肛交:(  )岁,给予肛交:(  )岁,群交(三人或更多):(  )岁,有同性性伴侣:(  )岁,嫖妓:(  )岁,在性行为中使用捆绑:(  )岁,在施虐与受虐的性行为中作支配者:(  )岁,在施虐与受虐的性行为中作被支配者:(  )岁,参与施虐/受虐:(  )岁,兽交:(  )岁,有未经对方同意的性行为:(  )岁,露阴症:(  )岁,窥阴症:(  )岁,
其它性行为如______________________    :(  )岁。
 
问:什么行为最能激发你的性欲?
答:
问:你有恋物症吗?
答:(  )是  (  )否
问:如果你有恋物症,你喜欢什么呢?请进一步描述:
答:
 
 
性取向和性认同:
问:你对同性别的人有过性幻想吗?
答:(  )是  (  )否
问:你与同性别的人有过性关系吗?
答:(  )是  (  )否
问:你喜欢穿异性的服装吗?
答 :(  )是  (  )否
问:你是一个同性恋者的性对象吗?
答:(  )是  (  )否
问:如果答案是肯定的, 大约占你时间的百分之几?
答:
 
问:你是一个异性恋的易装癖者吗?
答:(  )是  (  )否
问:如果答案是肯定的,大约占你的时间的百分之几?
答:
问:你曾否想过变成另外一个性别的人?
答:(  )是  (  )否   如果是,请进一步描述:
 
 
如果你是一个变性人,请详细描述:
 
 
 
健康和疾病情况:
问:你每天喝多少酒?
答:白酒      两/天,葡萄酒     两/天,啤酒     瓶/天或     /毫升
问:你每天吸多少烟 ?
答:      包/天或     支/天
问:你患过性病(也叫性传播疾病)吗?
答:(   )是   (   )否
问:如果答案是肯定的,是在什么时候,是什么病?
答:
 
 
请标示是否患过下列疾病或存在下列身体情况:(据实勾画一项或多项)
(  )过敏,(  )爱滋病,(  )动脉硬化,(  )慢性疲劳综合征,(  )容易擦伤,(  )出血不易凝固,(  )恶性肿瘤,(  )睾丸酮缺乏,(  )糖尿病,(  )毒瘾,(  )癫痫,(  )眩晕,(  )爱滋病病毒检测阳性,(  )心脏问题,(  )高血压,(  )失眠,(  )流产,(  )神经系统疾患,(  )安有心脏起搏器,(  )痛性尿道炎,(  )怀孕,(  )前列腺炎,(  )中风,(  )外科手术,(  )严重外伤,(  )腰痛,(  )耳鸣,(  )膝关节酸软,(  )不育,(  )慢性疼痛,(  )膀胱问题,(  )阴道炎,(     )住进医院(  )任何生殖器官的手术,(  )激素治疗,(  )其他。
如果有上面的任何情形,请进一步解释:
 
 
问:你对采用节育措施看法如何?
答:
 
问:你和你的性伴侣使用过什么节育方法?
答:(  )避孕套,(  )安全期避孕法,(  )口服避孕药,(  )长效避孕药,(  )节育环, (  )体外排精,(  )男性节育手术,(  )女性节育手术,或其他什么方法:
 
问:你们现在使用什么节育方法?
答:
问:你们使用避孕套吗?
答:(  )是   (  )否
请标示是否使用过下列药物,服用过的请画( 4):
    1、三环或四环类抗抑郁剂:(  )丙咪嗪,(  )氯丙咪嗪,(  )麦普替林;(  )阿米替林,(  )多虑平;
    2、新型抗抑郁剂:(  )氟西汀,(  )帕罗西汀,(  )色曲林,(  )万拉法星,(  )吗氯贝胺;
    3、抗高血压药:(  )利血平,(  )复方降压片;(  )    
    4、抗精神病药:(  )奋乃静,(  )氯丙嗪,(  )氯氮平,(  )舒必利,(  )碳酸锂,(  )氟哌啶醇,(  )甲硫哒嗪,(  )维思通,( )     
5、巴比妥和安定类:(  )速可眠,(  )眠尔通,(  )三唑伦,(  )舒乐安定,(  )阿朴唑伦,(  )硝基安定,(  )罗拉。(  )其它;
6、麻醉剂:(  )可待因,(  )美沙酮,(  )度冷丁,(  )吗啡,
    兴奋剂:    (  )可卡因,(  )胺非他明,(  )     
    血管扩张剂:(  )硝酸甘油,(  )      
 
请标示是否服用过的下列有助于性功能的药物并且评价疗效:
问:睾丸酮使用了多长时间?
答:       月     疗效: 0   1   2   3   4   5
问:伟哥使用了多长时间?
答:      月      疗效: 0   1   2   3   4   5
问:中药使用了多长时间?
答:      月
问:中药的名称是什么?
答:               疗效:0   1   2   3   4   5
问:你还使用过其他药物吗?
请填写:名称:__________使用时间______月
               疗效:0   1   2   3   4   5
请将你目前所服用的全部药物都列出来:
 
                                           
情绪状况:
填 P 这个字母代表过去与你有关的项目,填 N 代表直到目前仍然影响你的项目:
(  )害怕被抛弃,(  )正统的宗教背景,(  )害怕真正的亲密,(  )过度竞争,(  )嫉妒,(  )同性恋幻想和欲望,(  )复仇,(  )          抑郁,(  )愤怒,(  )严厉的性反感的父母,(  )害怕怀孕,                        (  )手淫时被“逮住”,(  )对生殖器的液体厌恶,(  )性交时被“逮住” ,(  )婚外性行为被“逮住”,(  )社会或家庭的冲突,(  )害怕性病和爱滋病,(  )有意外妊娠,(  )对异性有矛盾心理,(  )与母亲有冲突,(  )担心不能让性伴侣快乐,(  )与父亲有冲突,(  )焦虑,(  )得知父母有不忠行为,(  )担心被拒绝,(  )兄弟姐妹的冲突,(  )牵涉到违背意愿的性交,(  )窥阴症,(  )露阴症,(  )不愿表达任何情感 ,(  )穿异性服装的欲望 ,(  )有改变性别的欲望,(  )性虐待,(  )有乱伦行为,(  )性伴侣感到性交疼痛,(  )担心性伴侣不会让自己快乐,(  )遭到对自己很重要的人的反对,(  )其它。
如果你认为有其它进一步描述的必要,请写在下面:
 
 
 
仅限于女性填写:
问:你的月经规律吗?
答:(  )是  (  )否
问:两次月经中间间隔多少天?
答:      天
问:你的月经期有多少天?
答:    天
问:月经血的颜色如何?
答:
问:你是否有经前期紧张综合征?
答: (  )是  (  )否
问:你在月经期有腹痛吗?是在什么时候?
答:(  )有  (  )无   在(             )的时候。
问:你最后一次月经是什么时间?
答:           年    月  日
问:你怀孕过多少次?
答:(   )次
问:你生过几个小孩?
答: (    )个
问:你阴道有很多的分泌物吗?
答:(  )是 (  )否
如果答案是肯定的,那么请描述一下是什么颜色和气味:
 
问:在你规律的性生活中,你能够有阴道分泌物的润滑吗?
答:(  )有   (  )无
问:你为性交作好准备要多长的时间?
答: (     )分钟
问:你有无性交疼痛:
答:(  )经常,(  )很少,(  )从来没有
问:你已经停经了吗?
答:(  )是  (  )否     
问:如已经停经,是在什么时候?
答:         年   月    日      
问:有何症状:
答:
问:你的阴道壁很敏感而容易感到痛吗?
答:
问:你做过子宫切除术吗?
答:(  )是  (  )否
问:你还有其他妇女问题要说明吗?
答:
   评价你的性欲:
性欲
过去的情况
目前的情况
很高
            
 
 
 
平均程度 
 
 
低 
 
 
无性欲   
 
 
 
    评价你的性高潮:
性高潮
过去的情况       
目前的情况
一直有性高潮
 
 
经常有性高潮 
 
 
很少有性高潮 
 
 
从来没有性高潮   
 
 
                                              
  仅限于男性填写:
问:你有过梦遗吗?
答:(  )是  (  )否
问:如果你有梦遗,频率是多少?
答:(  )次/天,或(  )次/周,或(  )次/月,或(  )次/年
问:你在早晨有阴茎勃起吗?
答:(  )是  (  )否
问:如果你早晨有阴茎勃起,那么频率是多少?
答:(  )次/天,或(  )次/周,或(  )次/月,或(  )次/年
问:你在过去和现在有没有下列情况发生:
1、(  )睾丸感染和附睾炎,
2、(  )血精,
3、(  )尿道感染,
(1)你有尿频吗?                   答:(  )是(  )否
(2)你夜间必须起床排尿吗?         答:(  )是(  )否
(3)排尿时有烧灼感吗?             答:(  )是(  )否
(4)你有小便失禁吗?               答:(  )是(  )否
(5)你有过尿血吗?                 答:(  )是(  )否
4、(  )性病
5、(  )腮腺炎:睾丸是否受到影响?  答____________________________
6、你如果做过下列手术请用4勾画:(  )输精管切除术,(  )阴茎手术,     (  )包皮手术,(  )阴茎,(  )假体植入术,(  )阴茎海绵体分流术(阴茎持续勃起时),(  )阴茎白膜移植术(佩罗尼氏病),(  )精索静脉曲张切除术,(  )尿道下裂修补术,(  )尿道狭窄包膜重建术,                                (  )良性前列腺肥大切除术,(  )隐睾手术,(  )附睾手术,            (  )癌症手术 ,(  )阴茎植入术。
7、你有过出生后睾丸没有下降吗?
答:(  )是 (  )否   如果是,请进一步描述:
 
8、你的阴茎末端的有什么颜色的分泌物?
答:(  )白色,(  )绿色,(  )黄色,(  )其他颜色的分泌物
9、你使用过负压吸引器吗?
答: (  )是(  )否
10、你使用过阴茎注射药物的方法吗?
答:(  )是(  )否
评价你的阴茎勃起情况:
勃起硬度
现在(时间百分比)
过去(时间百分比)
很硬
 
 
 
 
不软不硬 
 
 
 
 
 
阴茎放入阴道阴茎硬度的持续情况:
 大于15分钟
在过去占百分比
目前占百分比
 5到15分钟
 
 
 0.5到15分钟
 
 
 小于0.5分钟
 
 
 
请写下任何没有包括在上面而你认为有关的内容:
 
 
 
临床印象:
 
 
建议:
 
 
=========================================================
版权所有者:阮芳赋、迪娜安德鲁。
由阮芳赋设计,阮芳赋和迪娜安德鲁修订,1998年5月28日
作为深圳2000年国际临床性学培训班资料  陶林翻翻译,阮芳赋校对。
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